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强直性脊柱炎疗效评估指标解读(二):疾病活动度如何有效评估?知识点你get了吗~

有效评估和控制疾病活动度,AS治疗事半功倍~上期《强直性脊柱炎疗效评估指标解读(一):症状控制知几何?》中,我们介绍了用于强直性脊柱炎(AS)症状体征评估的ASAS反应标准,其主要指标包括ASAS20、ASAS40、ASAS5/6以及ASAS部分缓解,相信大家对于AS症状体征的评估有了更深入的了解。除了症状体征,疾病活动度评估对于观察药物疗效及指导临床治疗也有着非常重要的作用。其作为疾病总体状态的反应,与治疗反应、疾病预后等密切相关。在目前的AS疗效评估体系中,有哪些方法来评估疾病活动度?各自有何优势和局限?如何选择合适的评估指标来评价?本期,我们就AS疾病活动度的评估来进行探讨,并有请北京大学第三医院穆荣教授进行点评。研究AS疾病活动度有何意义?疾病活动度指患者在某一时间节点上疾病所处的状态。临床研究中,疾病活动度可用于评估在某种治疗方案下病情的缓解程度,是有力的研究证据;而在临床实践中,也可用于监测患者病情变化和治疗效果,便于医生及时调整治疗方案、指导临床治疗。AS疾病活动度受诸多因素影响,如机体炎症水平、症状持续时间、放射学进展、功能结局及精神状态等[1]。因此,能够整合不同指标、反映多方面疾病状态的复合标准对于疾病活动度的评估大有裨益:在提高不同临床和研究环境下患者评估和治疗一致性的同时,也能帮助医生和患者更好地了解疾病及其影响[2]有哪些复合指标/标准可用于AS疾病活动度的评估?目前用于AS疾病活动度评估的符合指标主要有BASDAI(Bath强直性脊柱炎病情活动指数)和ASDAS(强直性脊柱炎疾病活动评分)。而其他指标如BAS-G(Bath强直性脊柱炎总体评分)则过于简单,只包含两个问题,适用范围有限。下面,我们将就BASDAI和ASDAS进行介绍。

01.BASDAI

BASDAI是中轴型脊柱关节炎(axSpA)中应用最广泛的疾病活动度评估指标。一共包含如下六个问题,所有问题都由患者针对过去一周内的疾病情况回答:Q1:疲劳/乏力:你感受到的疲乏/困倦的总体程度?0-10分,0分为不疲乏,10分为极度疲乏。Q2:总体腰背痛程度:你感受到的颈痛、背痛或髋关节疼痛的总体严重程度?0-10分,0分为无腰背痛,10分为极度疼痛。Q3:外周关节的疼痛肿胀程度:除了颈部、背部和髋关节外,你所感受到的其他关节疼痛或肿胀的总体严重程度?0-10分,0分为无外周关节疼痛肿胀,10分为非常严重。Q4:附着点炎:你感受到身上某些部位在外力按压后的疼痛严重程度如何?0-10分,0分为无,10分为非常严重。Q5:晨僵不适的严重程度:您在起床后晨僵的严重程度如何?0-10分,0分为无晨僵,10分为非常严重。Q6:晨僵持续时间:起床后晨僵持续多长时间?0-10分,0分为无,10分为2小时以上。BASDAI<4为疾病缓解期,≥4为疾病活动期。BASDAI的好处在于计算简便,即时可得出结果。但其局限性也很明显:①完全以患者为导向,而忽略了医生整体评估;②缺乏评估炎症过程的特异性指标,没有考虑到个体变量之间的冗余性和依赖性;③未对不同指标的权重进行区分[2,5]。因此,BASDAI难以很好地反映患者整体病情活动情况。

02.ASDAS

ASDAS是评价AS疾病活动度新的综合指标,包含5个问题:Q1:总体腰背痛程度,同BASDAI评分Q2;Q2:患者总体评价:过去一周中,你认为自己的平均疾病活动度如何?0-10分,0位不活跃,10分为非常活跃;Q3:外周关节的疼痛肿胀程度,同BASDAI评分Q3;Q4:晨僵持续时间,同BASDAI评分Q6;Q5:急性期反应物:C反应蛋白水平(CRP,mg/L)或红细胞沉降率水平(ESR,mm/h)根据各个问题不同权重以及Q5中急性期反应物不同,ASDAS评分主要有两种计算方式,得出两种不同的评分标准——ASDAS-CRP和ASDAS-ESR。这两个评分标准除了纳入不同的急性期反应物,其他变量一致(但权重不同)。在不同研究人群、不同疾病阶段的研究中,ASDAS均表现出良好的有效性、可行性、灵敏度以及高度区分能力[2]。

图1:ASDAS-CRP和ASDAS-ESR的计算公式ASDAS具有经充分验证的分界值,即根据不同的分值范围,定义了四种疾病活动状态:ASDAS<1.3,1.3≤ASDAS<2.1,2.1≤ASDAS<3.5,ASDAS>3.5分别对应不活跃的疾病状态(疾病缓解)、低疾病活动度、高疾病活动度和极高疾病活动度。疾病活动状态的判定可作为患者参与临床研究的准入标准,同时也有助于医生或患者的治疗目标及方案的确立[2]。

图2:ASDAS疾病活动度评分分界值除了表现某一时间节点的疾病状态,ASDAS的变化值也可反映治疗干预后疾病活动的变化、评估疾病的改善程度。根据不同的变化分值,可将患者的疾病改善程度分为“临床意义的重要改善(Clinicallyimportantimprovement)”以及“重大改善(Majorimprovement)”[2]。目前,ASDAS及其分界值已被应用于许多临床研究中,显示出良好的性能和区分度。

图3:由不同的变化分值而划分的ASDAS反应标准BASDAI与ASDAS的满分均为10分,分数越高,说明疾病活动度越高,病情越严重。虽然ASDAS评分中有三项评估指标与BASDAI评分一致(总体腰背痛程度、外周关节疼痛或肿胀程度、晨僵持续时间),但ASDAS增加了单个指标的权重、更好地平衡了患者和医生的评估意见,是首个结合患者自评和急性反应物的疾病活动性指标[6,7]。而且,ASDAS能较为准确地预测AS患者影像学进展[8-9],在OASIS队列研究的纵向数据分析中,ASDAS与改良的stoke强直性脊柱炎脊柱评分(mSASSS)的相关性优于BASDAI、CRP以及CRP+BASDAI评分(图4)[8];ASDAS评分还与患者工作能力呈负相关[10]。相较于BASDAI,ASDAS是个更为理想的疾病活动度评价指标。

图4:ASDAS评分是AS患者影像学进展最强预测指标在2017年国际工作组所更新的SpA推荐治疗策略中,明确了以疾病活动度(尤其是ASDAS评分)为评估标准的目标治疗策略[11]。降低疾病活动度以达到疾病缓解是AS治疗目标之一。通过对疾病活动度评估和监测,可有效优化短期或长期治疗结果、改善患者预后。司库奇尤单抗是国内首款且目前唯一一款获批AS适应症的IL-17A抑制剂。研究证明,司库奇尤单抗治疗AS可显著降低患者疾病活动度并长期维持疗效。我们先以MEASURE1&MEASURE2亚太人群的汇总分析为例,来分析司库奇尤单抗对AS疾病活动度的控制效果。MEASURE1和MEASURE2是多中心、随机双盲、安慰剂对照的3期临床研究。入组患者为BASDAI≥4的活动性AS患者。治疗16周后,司库奇尤单抗组(MEASURE1:10mg/kgi.v.→150mgs.c.;MEASURE2:150mgs.c.)和安慰剂组患者的BASDAI评分的平均变化值分别为-2.55和-0.37(P<0.05),ASDAS-CRP评分平均变化值分别为-1.26和-0.06(P<0.001),说明使用司库奇尤单抗治疗的患者疾病活动度较安慰剂组显著降低,改善更为明显;在第52周,司库奇尤单抗组BASDAI和ASDAS-CRP的平均变化值分别为-3.04和-1.38,在治疗期间,患者疾病活动度得到持续控制和改善(图5)[12]。

图5:治疗52周期间,司库奇尤单抗持续控制和改善患者疾病活动度(BASDAI和ASDAS-CRP)2019年欧洲抗风湿病联盟(EULAR)年会XenofonBaraliakos博士的汇报中,包含了对MEASURE1研究中患者ASDAS评分的事后分析结果。结果显示,司库奇尤单抗(10mg/kgi.v.→150mgs.c.)治疗104周期间,患者的疾病活动度得到了持续改善,实现疾病缓解(ID)和低疾病活动度(LDA)的患者比例升高(图6)[13]。这说明,司库奇尤单抗可有效且持续降低疾病活动度,有助于患者实现疾病缓解和达标治疗。

图6:司库奇尤单抗治疗104周,不同时间点ASDAS状态(ID或LDA)的患者比例

小结

AS疾病活动度的高低与治疗反应、疾病预后等密切相关,使用有效、全面、合理的方法来评估疾病活动度对临床研究和实践都非常重要。目前评估AS疾病活动度的常用复合指标有BASDAI和ASDAS。BASDAI和ASDAS均是目前应用广泛的AS疾病活动度评估工具。而ASDAS评分纳入了客观指标,能更为全面、综合地反应疾病活动性,且具有较为明确的分解值。已有研究证明,司库奇尤单抗能够显著降低AS疾病活动度,并在长期治疗过程中维持疗效,是治疗AS中较优的选择。 穆荣教授

AS是一种以炎性腰背痛为主要症状的慢性疾病,疾病活动度评估不但有助于了解患者当前的疾病状态,也可以用于评价药物的疗效。此外,AS疾病活动度与影像学进展相关,了解疾病活动度的情况有助于判断患者的预后。

BASDAI和ASDAS是应用较广的AS疾病活动度评估指标。其中ASDAS既能反映患者和医生双方的主观观点,又包含了客观的炎性指标(CRP或ESR)。作为AS达标治疗的主要评估指标可能更为适用,可指导临床治疗方案的调整。

司库奇尤单抗是国内首款IL-17A抑制剂,且目前已获批AS适应症。MEASURE1和MEASURE2试验结果均表明,司库奇尤单抗能够显著降低BASDAI和ASDAS-CRP评分,改善患者的疾病活动度,可作为控制AS患者疾病活动度、改善患者预后的新选择。

穆荣教授

参考文献:

[1]夏青,等.安徽医科大学学报.2016,51(12):1808-1812.[2]MachadoPM,etal.BestPractResClinRheumatol.2014Oct;28(5):711-28.[3]JSieper,etal.AnnRheumDis.2009,68:ii1-ii44.[4]李东旭,等.中华全科医学.2017,15(1):10-13.[5]JeanW.Liew,etal.RheumDisClinNAm.2020,46:343–356.[6]Lukax-SpAC,etal.AnnRheumDis.2009Jan;68(1):18-24.[7]MachadoPetal.AnnRheumDis.2011;70(1):47-53.[8]徐胜前,等.中华内科杂志.2014,53(11):841-843.[9]RamiroS,etal.AnnRheumDis.2014,73(8):1455‑1461.[10]VanLunteren,etal.Rheumatology.2017;56:2222-8.[11]SmolenJS,etal.AnnRheumDis.2018Jan;77(1):3-17.[12]WeiJC,etal.IntJRheumDis.2017May;20(5):589-596.[13]BaraliakosX,etal.AnnualEuropeanCongressofRheumatology(EULAR),June12–15,2019,Madrid,Spain.,#FRI0386.—本文仅供医学专业人士阅读参考—

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